Напишите ваш отзыв о нашей работе


Если вы наш пациент — пожалуйста, напишите отзыв о нашей работе. Мы вас просим указать некоторую информацию о себе, чтобы мы могли сверить данные с нашими журналами пациентов. Это делается во избежание публикации ненастоящих отзывов. Ваши персональные данные не будут опубликованы без вашего согласия.


Фамилия:
Имя:
Отчество:
Город:
Место работы / род занятий:
Причина обращения, проведенное лечение:
Когда вы у нас лечились:

Если вы не помните, в каком месяце — можно указать только год

Текст вашего отзыва:

Ваши фото

При желании вы можете добавить фотографии к своему отзыву. Принимаются только файлы в формате JPEG (.jpg)


Персональные данные, по которым вас можно идентифицировать, по умолчанию будут скрыты. Если вы разрешаете опубликовать эти данные — отметьте галочку.